2024년 임직원 단체보험

계약조건 및 유의사항

2024. 7

1		계약 일반 사항

❏ 계 약 명 : 2024년 에너지경제연구원 임직원 단체보험

❏ 가입기간 : 2024. 8. 2. 00:00 ∼ 2025. 8. 2. 00:00

❏ 사업예산 : 50,000,000원(VAT 포함)

❏ 가입대상 : 에너지경제연구원 임직원(195명) *검진없이 기왕증자, 현증자 포함 전원 인수

(2024.6.29. 기준)

구분	가입대상			평균연령		비고
	계	남	여	남	여
공통담보	195명	112명	83명	45세	37세	필수가입
실손보험	94명	65명	29명	48세	40세	선택가입
실손보험 미가입	101명	47명	54명	41세	36세	-

- 평균연령 파악을 위한 실손의료비 가입자 및 미가입자 명단은 별도 제공 예정 (Tel: 052-714-2070)

- 단체보험 적용 대상자에 대한 보험 가입 제한(인수 거부) 없음

- 보험가입 인원 수는 인사이동 등에 의해 변동(증감)될 수 있으며, 실제 보험가입 시 당초 명단에 포함되어 있지 않더라도 재직하고 있는 경우 보상함 (단, 재직증명서 등 확인 서류 제출 필요)

❏ 보험료 적용 : 선택안별/성별 평균 연령에 의한 단일보험료

❏ 보험료 납부 : 일괄납부

❏ 보 장 범 위 : 근무·휴무·공휴일 관계없이 업무 중·외 365일 24시간 보장

❏ 보험료 정산 : 협약체결 이후 인원변동(입․퇴사자 등)에 대해서는 계약만료시점	일괄정산

❏ 입 찰 방 법 : 일반경쟁(총액)

❏ 낙찰자 선정 : 적격심사에 의한 최저가 낙찰자 결정

※ 동일 가격으로 입찰한 자가 2인 이상일 경우에는 공동컨소시엄 대표보험사의 지급여력비율이 높은 보험사를 낙찰자로 결정하며, 지급여력비율도 동일할 경우 추첨으로 결정

❏ 적격심사 평가기준 :「조달청 일반용역 적격심사 세부기준」 [별표6]

2		입찰참가 자격

❏ 보험업법 제 4조 또는 기타 특별법에 의거 보험업(공제포함)을 영위하는 업체

※ 단, 금융감독위원회의 허가를 받은 외국보험회사 국내지점은 참가 가능

❏  보험업법 제 4조 또는 기타 특별법에 따라 허가를 받아 보험업을 영위하는 업체로서

보험지급여력이 100% 이상인 업체

❏ 공동수급체(컨소시엄) 구성 허용

- 공동수급일 경우 분담비율이 가장 높은 보험사를 대표보험사로 선정

- 대표보험사를 포함하여 최대 3개까지 인정하나, 1개 보험사가 복수공동수급체에 중복 참여 불가

- 입찰참가, 계약체결, 보험금청구 등 모든 행정창구는 대표보험사로 단일화

3		보장 세부내용 (표)

	보장항목	보장 금액	주요 보장내용
공통 보험	상해사망	1억원	천재지변 보상 가능 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
	상해후유장해	1억원	장해분류에 따라 가입금액의 3%~100% 지급 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
	허혈성심장질환	1천만원	보험기간 개시 후 면책일 없음 최초 1회 한 (진단 시) 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
	뇌혈관질환	1천만원	보험기간 개시 후 면책일 없음 최초 1회 한 (진단 시) 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
	암 진단시	1천만원	갑상선암, 경계성종양: 30% 보장 기타피부암, 제자리암: 10% 보장 보험기간 개시 후 면책일 없음 최초 1회 한 (진단 시) 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
	질병, 출산으로 입원 시	3만원/일	입원 첫날부터 180일 한도 보장, 출산 포함
	재해(상해)로 입원 시	3만원/일	입원 첫날부터 180일 한도 보장
실손 보험	입원의료비 (질병,재해(상해))	3천만원 한도	급여 요양급여, 의료급여 중 본인부담금의 80%에 해당하는 금액 비급여 비급여의료비의 70%에 해당하는 금액
	통원의료비 (질병,재해(상해))	3천만원 한도	급여 통원 1회당 요양급여, 의료급여 중 본인부담금에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 비급여 통원 1회당 비급여 의료비에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액
	도수·증식·체외충격파	350만원	매년 350만원 이내에서 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상
	비급여 주사료	250만원	매년 250만원 이내에서 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상
	비급여 MRA/MRI	300만원	매년 300만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상 공제금액: 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

※ 위 보장내역은 2023년과 동일

4		보장내역

Ⅰ. 단체보험 보장내용 및 보장범위 [공통보험]

1. 보장내용 (2021.8.1. 개정 4세대 실손의료비 적용)

구분	지급사유	가입금액	비고
상해사망	상해사망	1억원	천재지변 보상가능
상해후유장해	상해후유장해	1억원	장해비율 적용 (장해분류에 따라 가입금액의 3%~100%지급)
진단비	허혈성심장질환	1천만원	최초 1회한(진단 시)
	뇌혈관질환	1천만원	최초 1회한(진단 시)
	암 진단시	1천만원	최초 1회한 (갑상선암, 경계성종양 30%, 기타피부암, 제자리암 등 10%)
입원일당	질병, 출산으로 입원 시	3만원/일	입원첫날부터 180일 한도 보장, 출산포함
	재해(상해)로 입원 시	3만원/일	입원첫날부터 180일 한도 보장

2. 보장범위

□ 사 망 : 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상(기왕증 보상)

❍ 사망 면책 조항

- 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

- 수익자/계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

□ 특정진단질병 진단 : 최초 진단시 1회 한 지급

❍ 암, 뇌혈관질환, 허혈성심장질환, 경계성종양, 제자리암 (면책일 0일)

- 특정진단에 해당하는 ‘암’, ‘뇌졸중’, ‘급성심근경색’, ‘경계성종양’, ‘제자리암’의 정의 및 진단 확정은 “한국표준질병사인분류표”에 의함

- ‘갑상선암’은 일반암 가입금액의 30% 지급 처리

Ⅱ . 단체보험 보장내용 및 보장범위 [실손보험]

1. 보장내용 (2021.8.1. 개정 4세대 실손의료비 적용)

구분	지급사유	가입금액	비고
의료비	입원의료비(질병,재해(상해))	3천만원 한도	한방, 치과 비급여
	통원의료비(질병,재해(상해))		급여, 비급여 각 15만원
비급여 3대 실손의료비	도수·증식·체외충격파	350만원	질병 또는 상해로 입원이나 통원치료 시 한방, 치과 비급여는 입원만 해당
	비급여 주사료	250만원
	비급여 MRA/MRI	300만원

2. 보장범위

□ 의료비(국내 적용)

❍ 급여의료비

- 피보험자가 상해 또는 질병(임신, 출산 포함)으로 의료기관에 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) 또는 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)하여 급여치료를 받은 경우

가입금액 한도 내에서 보장

- 입원: 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중

본인부담금의 80%에 해당하는 금액

- 통원: 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을   뺀 금액

항 목	공제금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)	1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제	2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액

<표1> 통원항목별 공제금액

- 기왕증 및 현증자 보장(현증자는 감독관청 규정에 따름)

- 입·통원치료를 받던 중 보험기간 만료 또는 퇴직이 될 경우에, 계속 중인 입·통원에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일 이내로 보상 (통원 90회 한도)

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 중복될 경우 비례보상

- 한방, 치과 치료 입원 시 급여 본인부담금 보상

※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 위 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 위 사항을 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상

❍ 비급여의료비

- 피보험자가 상해 또는 질병(임신, 출산 포함)으로 의료기관에 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) 또는 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)하여 비급여치료를 받은 경우 가입금액 한도 내에서 보장(3대 비급여 제외)

- 기왕증자 보장(현증자는 감독관청의 기준에 따름)

- 입원: ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외)’(본인이 실제로 부담한 금액)의 70%에 해당하는 금액

- 상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출

- 통원: 통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외)’ (본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표2>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액

※ 매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회 한도

항 목	공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제)	3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액

<표2> 통원항목별 공제금액

- 한방, 치과 입원 시 비급여 본인부담금 보상(CT, MRI, 초음파검사료 등 포함)

- 입·통원치료 중 보험기간이 만료 또는 퇴직이 될 경우 그 계속 중인 입·통원치료에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일 이내로 보상(통원 90회 한도)

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 중복될 경우 비례보상

□ 3대 비급여 실손의료비

- 3대 비급여 항목이란, 3대 비급여 약관에서 별도로 보상되는 항목을 말하며, 별도 보상 한도액 및 공제금액을 따름(입원의료비, 통원의료비 구분 없이 별도의 특별 약관에 의해 보상. 아래 기준을 참고)

❍ 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료

- 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 도수치료· 체외충격파치료· 증식치료를 받은 경우, 매년 350만원 이내에서 50회(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상

- 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내로 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)

❍ 비급여 주사료

상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우, 계약일로부터 매년 250만원 이내에서 입통원 합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)

※ 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 기본형 실손의료험에서 보상

❍ 비급여 MRI/MRA

상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)  을 받은 경우 계약일로부터 매년 300만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상

※ 공제금액 : 1회당 3만원과 보상 대상의료비의 30% 중 큰 금액

□ 입원 일당(재해(상해), 질병)

- 보험기간 중 발생한 재해(상해) 및 질병 또는 출산 또는 기질성 치매 (질병코드 F00 ~ F03)으로 입원하였을 경우 당일부터 보장

- 자동차보험, 산재보험 및 기타 개인보험과 중복 보상

□ 의료비의 제외 사항(보험사 기본면책사항 적용)

- 한약재 등의 보신, 치료를 수반하지 아니하는 건강진단, 미용상의 처치 (성형, 라식, 탈모)

- 위생관리 또는 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정, 요양비

- 선천적 장해로 인하여 입원한 경우, 치의보철로 인하여 입원한 경우

- 정신과 질환, 행동장해, 선천성 뇌질환으로 인하여 입원한 경우

- 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인하여 입원한 경우

- 인공유산, 불법유산 등으로 인하여 입원한 경우

- 진료와 무관한 제비용(간병비, 전화비, 제증명서료, TV시청료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여 비용

- 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분

- 상해나 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종

- 기타 사항은 금융감독원의 표준약관에 따라 보상

5		기타

Ⅰ. 타 제도에 의한 보상과 관계

❍ 자동차손해배상보장법, 산업상해보상보험법에 의해 보장되는 사고로 인하여 발생한

의료비는 제외(단, 본인부담금 발생시 40% 보장)

❍ 의료비 보장보험의 경우 실손보험의 원칙에 따라 중복보상 금지(중복 가입된 경우 비례보상)

❍ 면책기간 : 면책기간 없이 즉시 보장

❍ 보험기간 중 입·퇴사자 등의 관리

❍ 가입자 신규, 해지 등 신분변동사항 통보 : 별도협의

❍ 보험효력 발생일 : 인사발령일자

❍ 보험료 정산 : 인사발령일자를 기준으로 소급(일할계산 원칙)

❍ 입사자 : 발령일부터 보장은 즉시 개시하고, 보험료는 계약만기 시 정산

❍ 퇴직자 : 발령일부터 보장은 해제하고, 보험료는 계약만기 시 정산

※ 보험기간 중 신규발령․전입․전출․퇴직․휴직자 발생으로 인한 보험료 추가 납입(환수) 등은 만기 시점에 최종 정산

Ⅱ. 기타 유의사항

❍「국가계약법령」등 제 규정을 준수

❍ 정상적으로 보험가입(계약)후 지급사유 발생시 유예기간 없이 즉시 지급

❍ 계약 시 감독관청 인가서류(약관 등)제출

❍ 제안사는 본 사업과 관련하여 취득한 업무내용에 대해 제3자에게 누설해서는 안되며, 선정된 업체는 제안요청기관의 보안요청을 준수할 것에 동의해야 함. 만일 이를 위반하여 문제발생 시 제안사가 책임을 부담함

❍ 보험사에 통보된 피공제자의 개인 신상에 관한 정보는 개인정보에 관한 법률 등에 의해 보호됨을 반드시 명시

❍ 개인정보자료가 외부로 유출되어 도용되는 경우 모든 책임은 보험사로 귀속

❍ 입찰 후 최종 낙찰 결정과정에서, 상기 유의사항에 대한 미이행 사항 및 피보험자지위

유지 특약의 미가입사실이 확인될 경우, 입찰조건을 충족하지 않기에 입찰결과는 취소될

수 있으며, 해당 보험사는 부정당업체로 제재받을 수 있음

❍ 대표보험사는 각 담보에 대한 보험금 신청서 접수 및 상담 등을 담당하는 전담자를

1인 이상으로 구성